APPROVED

Цією заявою Заявник висловлює бажання укласти договір про медичне обслуговування населення за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення (далі -- Договір) на умовах, визначених в оголошенні про укладення договорів про медичне обслуговування населення (далі -- Оголошення). Заявник підтверджує, що: 1. на момент подання цієї заяви Заявник має чинну ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та відповідає ліцензійним умовам з медичної практики; 2. Заявник надає медичні послуги, пов'язані з первинною медичною допомогою (далі -- ПМД); 3. Заявник зареєстрований в електронній системі охорони здоров'я (далі -- Система); 4. уповноважені особи та медичні працівники, які будуть залучені до виконання Договору, зареєстровані в Системі та отримали електронний цифровий підпис (далі -- ЕЦП); 5. в кожному місці надання медичних послуг Заявника наявне матеріально-технічне оснащення, передбачене розділом І Примірного табелю матеріально-технічного оснащення закладів охорони здоров'я та фізичних осіб -- підприємців, які надають ПМД, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 26 січня 2018 року №148; 6. установчими або іншими документами не обмежено право керівника Заявника підписувати договори від імені Заявника без попереднього погодження власника. Якщо таке право обмежено, у тому числі щодо укладання договорів, ціна яких перевищує встановлену суму, Заявник повідомить про це Національну службу здоров'я та отримає необхідні погодження від власника до моменту підписання договору зі сторони Заявника; 7. інформація, зазначена Заявником у цій Заяві та доданих до неї документах, а також інформація, внесена Заявником (його уповноваженими особами) до Системи, є повною та достовірною. Заявник усвідомлює, що у разі зміни інформації, зазначеної Заявником у цій заяві та (або) доданих до неї документах Заявник зобов'язаний повідомити про такі зміни НСЗУ протягом трьох робочих днів з дня настання таких змін шляхом надсилання інформації про такі зміни на електронну пошту dohovir@nszu.gov.ua, з одночасним внесенням таких змін в Систему. Заявник усвідомлює, що законодавством України передбачена відповідальність за подання недостовірної інформації органам державної влади.

+

+

+

+