Medication request printout form
| Code Block |
|---|
<!DOCTYPE html>
<html lang="en">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8">
<meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1.0">
<meta http-equiv="X-UA-Compatible" content="ie=edge">
<title>ЕЛЕКТРОННИЙ РЕЦЕПТ</title>
<style>
* {
padding: 0;
margin: 0;
font-family: Calibri, sans-serif;
font-size: 12px;
}
html {
border: 1px solid #000;
width: 134mm;
}
body {
margin: 5mm;
}
.container {
margin: auto;
width: 122mm;
}
.header {
display: flex;
justify-content: space-between;
align-items: center;
}
.bar {
width: 70mm;
height: 10mm;
}
h1 {
font-size: 16px;
font-weight: bold;
}
h1 span {
font-weight: normal;
}
h2 {
font-size: 14px;
font-weight: bold;
padding-bottom: 10px;
}
.table-about {
padding-top: 10px;
padding-bottom: 10px;
}
.table-about tr {
padding-bottom: 7px;
}
.table-about tr>td {
min-width: 195px;
}
.table-receipt {
width: calc(100% + 39px);
margin-left: -20px;
padding-top: 5px;
padding-bottom: 5px;
border-spacing: 0px;
}
.table-receipt tr:nth-child(2n + 1) {
background: #eee;
padding-bottom: 7px;
}
.table-receipt tr td {
padding: 5px 0px 5px 20px;
}
.table-receipt tr td:last-child {
padding: 5px 5px 5px 20px;
}
.table-receipt tr>td {
min-width: 180px;
}
.text-bold {
font-size: 14px;
font-weight: bold;
}
.comments {
margin: 10px 0;
}
.comments p {
font-size: 10px;
}
.code {
border-top: 1px dashed #000;
}
.code p {
font-size: 17px;
padding-top: 10px;
text-transform: uppercase;
}
@media print {
body {
-webkit-print-color-adjust: exact;
}
}
</style>
</head>
<body>
<div class="container">
<div class="header">
<h1>
ЕЛЕКТРОННИЙ РЕЦЕПТ <br />
№ <%=get_in(assigns, ~w(request_number)a) %>
</h1>
<img class="bar" src="<%= render_barcode(assigns[:request_number], xdim: 2, margin: 0) %>" alt="barcode" />
</div>
<table class="table-about">
<tbody>
<tr>
<td>
<h2>ІНФОРМАЦІЙНА ДОВІДКА</h2>
</td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>Дата виписування рецепту:</td>
<td><%=get_in(assigns, ~w(created_at)a) %></td>
</tr>
<tr>
<td>Дійсний до:</td>
<td><%=get_in(assigns, ~w(dispense_valid_to)a) %></td>
</tr>
<tr>
<td>Джерело фінансування:</td>
<td><%=get_in(assigns, ~w(program name)a) %></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table class=" table-receipt">
<tbody>
<tr>
<td>Прізвище, ініціали хворого:</td>
<td><%=get_in(assigns, ~w(person short_name)a) %></td>
</tr>
<tr>
<td>Вік хворого:</td>
<td><%=get_in(assigns, ~w(person age)a) %></td>
</tr>
<tr>
<td>Назва лікарського засобу:</td>
<td class="text-bold"><%=get_in(assigns, ~w(medication name)a) %></td>
</tr>
<tr>
<td>Кількість лікарського засобу:</td>
<td class="text-bold">
№ <%=get_in(assigns, ~w(medication_qty)a) %>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Термін лікування:</td>
<td class="text-bold">
з <%=get_in(assigns, ~w(started_at)a) %> по
<%=get_in(assigns,~w(ended_at)a) %>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Спосіб застосування:</td>
<td class="text-bold">
<%=get_in(assigns, ~w(dosage_instruction_text)a) %>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Прізвище, ініціали лікаря:</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(employee short_name)a) %>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Телефон лікаря:
</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(employee phone_number)a) %>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Найменування закладу охорони здоров'я або ПІБ ФОП</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(legal_entity name)a) %>, <%=get_in(assigns,
~w(division name)a) %>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Місцезнаходження закладу охорони здоров'я або ФОП*</td>
<td>
<% division_address = get_in(assigns, ~w(division address)a) %>
<%=Keyword.get(division_address, :zip) %>
<%=Keyword.get(division_address, :street_type) %>
<%=if Keyword.get(division_address, :street) do %>
<%=Keyword.get(division_address, :street) %>, <% end %>
<%=if Keyword.get(division_address, :building) do %> буд.
<%=Keyword.get(division_address, :building) %>, <% end %>
<%=if Keyword.get(division_address, :apartment) do %> кв.
<%=Keyword.get(division_address, :apartment) %>, <% end %>
<%=Keyword.get(division_address, :settlement_type) %>
<%=if Keyword.get(division_address, :settlement) do %>
<%=Keyword.get(division_address, :settlement) %>, <% end %>
<%=if Keyword.get(division_address, :region) do %>
<%=Keyword.get(division_address, :region) %> район, <% end %>
<%=if Keyword.get(division_address, :area) do %>
<%=Keyword.get(division_address, :area) %> область <% end %>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Код за ЄДРПОУ / РНОКПП**</td>
<td><%=get_in(assigns, ~w(legal_entity edrpou)a) %></td>
</tr>
<tr>
<td>
Реквізити ліцензії на провадження господарської діяльності з
медичної практики
</td>
<td>
<% legal_entity_license = get_in(assigns, ~w(legal_entity license)a) %>
<%=if Keyword.get(legal_entity_license, :license_number) do %>№
<%=Keyword.get(legal_entity_license, :license_number) %>, <% end %>
видана на: <%=Keyword.get(legal_entity_license, :what_licensed) %>, дата видачі
<%=Keyword.get(legal_entity_license, :issued_date) %>, орган
що видав <%=Keyword.get(legal_entity_license, :issued_by)
%>, термін дії: з <%=Keyword.get(legal_entity_license, :active_from_date) %>
<%=if Keyword.get(legal_entity_license, :expiry_date) do %> по
<%=Keyword.get(legal_entity_license, :expiry_date) %><% end %>, номер наказу
<%=Keyword.get(legal_entity_license, :order_no) %>.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<div class="comments">
<p>* Місце проживання (місце провадження діяльності) ФОП.</p>
<p>
** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились
від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків
та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у
паспорті, зазначаються серія (за наявності) та номер паспорта.
</p>
</div>
<div class="code">
<p>
КОД ПІДТВЕРДЖЕННЯ: <%=get_in(assigns,
~w(person authentication_method)a) %>
</p>
</div>
</div>
</body>
</html> |