Person request printout form
<!DOCTYPE html>
<html lang="en">
<head>
<meta charset="UTF-8" />
<meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1.0" />
<title>
РЕЄСТРАЦІЯ ЗАПИСУ ПРО ПАЦІЄНТА В ЕЛЕКТРОННІЙ СИСТЕМІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
</title>
<style>
@media print {
#content,
#page {
width: 100%;
margin: 0;
}
table .odd {
background-color: #efefef !important;
}
table .even {
background-color: #fff !important;
}
@page {
margin: 1cm;
}
body {
font: 11pt Georgia, "Times New Roman", Times, serif;
line-height: 1.3;
background: #fff !important;
color: #000;
-webkit-print-color-adjust: exact;
color-adjust: exact;
}
h1 {
font-size: 24pt;
}
h2,
h3,
h4 {
font-size: 13pt;
/* margin-bottom: 25px; */
}
a {
page-break-inside: avoid;
}
blockquote {
page-break-inside: avoid;
}
h1,
h2,
h3,
h4,
h5,
h6 {
page-break-after: avoid;
page-break-inside: avoid;
}
img {
page-break-inside: avoid;
page-break-after: avoid;
}
table,
pre {
page-break-inside: avoid;
}
ul,
ol,
dl {
page-break-before: avoid;
}
a:link,
a:visited,
a {
background: transparent;
color: #520;
font-weight: bold;
text-decoration: underline;
text-align: left;
}
a {
page-break-inside: avoid;
}
a[href^="http"]:after {
content: " <" attr(href) "> ";
}
a:after > img {
content: "";
}
article a[href^="#"]:after {
content: "";
}
a:not(:local-link):after {
content: " <" attr(href) "> ";
}
.entry iframe,
ins {
display: none;
width: 0 !important;
height: 0 !important;
overflow: hidden !important;
line-height: 0pt !important;
white-space: nowrap;
}
.embed-youtube,
.embed-responsive {
position: absolute;
height: 0;
overflow: hidden;
}
#header-widgets,
nav,
aside.mashsb-container,
.sidebar,
.mashshare-top,
.mashshare-bottom,
.content-ads,
.make-comment,
.author-bio,
.heading,
.related-posts,
#decomments-form-add-comment,
#breadcrumbs,
#footer,
.post-byline,
.meta-single,
.site-title img,
.post-tags,
.readability {
display: none;
}
.entry:after {
content: "\ Alle Rechte vorbehalten. (c) 2014 - 2016 TechBrain - techbrain.de";
color: #999 !important;
font-size: 1em;
padding-top: 30px;
}
#header:before {
content: "\ Vielen herzlichen Dank für das Ausdrucken unseres Artikels. Wir hoffen, dass auch andere Artikel von uns Ihr Interesse wecken können.";
color: #777 !important;
font-size: 1em;
padding-top: 30px;
text-align: left !important;
}
p,
address,
li,
dt,
dd,
blockquote {
font-size: 100%;
}
code,
pre {
font-family: "Courier New", Courier, mono;
}
ul,
ol {
list-style: square;
margin-left: 18pt;
}
li {
line-height: 1.6em;
}
}
.headerLogoHolder {
display: flex;
justify-content: flex-start;
align-items: center;
position: relative;
}
.svgHolder {
position: absolute;
right: 0;
bottom: 0;
}
.pageHolder {
margin: 0;
padding: 1rem;
padding-top: 2rem;
font-style: 16px;
float: none;
}
.listHeadertext {
margin-bottom: 0;
}
ul {
list-style-type: none;
margin-left: 0;
padding-left: 0;
}
h1,
h2,
h3,
h4 {
text-align: left;
}
.title {
text-align-last: left;
}
.sectiontext {
text-align-last: left;
}
.bottomBlock {
display: flex;
justify-content: space-between;
align-items: center;
}
.signature {
text-decoration: overline;
padding-top: 2rem;
}
.date {
text-decoration: underline;
}
table {
font-size: 10pt;
}
table tr:nth-child(odd) {
background-color: #efefef;
}
table tr:nth-child(even) {
background-color: #fff;
}
.rowName {
width: 30%;
}
td {
text-align: left;
vertical-align: top;
}
</style>
</head>
<body>
<div class="pageHolder">
<section>
<div class="headerLogoHolder">
<h5 class="title">
РЕЄСТРАЦІЯ ЗАПИСУ ПРО ПАЦІЄНТА<br />
В ЕЛЕКТРОННІЙ СИСТЕМІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
</h5>
<div class="svgHolder">
<svg {...props} viewBox="0 0 610 271" width="100" height="100">
<path
fill="#ffe08b"
d="M172.8 1.9c-18.4 0-43.1 5.1-76 30.4C27.7 85.5 2.3 162.8 2.3 202.7c0 31 13.3 66.5 51.3 66.5 26.6 0 62.7-10.1 101.4-57.7 1.3-5.7-2.5-10.8-8.2-10.8-27.9 24.1-43.7 36.7-66.5 36.7-17.1 0-30.4-14.6-30.4-36.1 0-25.3 4.4-45.6 8.9-56.4 91.2-25.3 154-57 154-105.2-.1-16.3-14.7-37.8-40-37.8zm-12.7 19.6c11.4 0 14.6 8.2 14.6 14.6 0 5.7-5.1 24.7-24.7 43.1-23.4 22.2-43.1 34.2-84.9 46.9C72.7 107.7 87.3 78.6 112 52c22.8-24.8 39.2-30.5 48.1-30.5z"
/>
<path
fill="#71cefb"
d="M183.8 184H131v-43.9h-23.8v111.8H131V205h52.8v46.9h24V140.1h-24V184zm86.3-15.1c-24.6 0-41.9 18.9-41.9 42.4 0 26 18.6 42.6 43.3 42.6 12.6 0 25.3-3.9 33.4-11.2l-9.4-13.7c-5.2 5-14.8 8-21.6 8-13.7 0-22-8.6-23.3-18.8h60.2v-4.7c-.1-26.5-16.5-44.6-40.7-44.6zm-19.9 34.9c1-8 6.7-17.9 20-17.9 14.1 0 19.4 10.2 20 17.9h-40zm114.7-34.9c-12.7 0-25.5 4-35.4 12.7l8 14.3c6.9-6.4 14.9-9.6 23.6-9.6 10.7 0 17.8 5.4 17.8 13.6v10.9c-5.4-6.4-14.9-9.9-25.7-9.9-12.9 0-28.2 7.2-28.2 26.2 0 18.1 15.3 26.8 28.2 26.8 10.6 0 20.1-3.9 25.7-10.4v8.4h21.3v-52.3c0-23.3-16.9-30.7-35.3-30.7zm14 63.6c-3.5 4.7-10.2 7-17.1 7-8.4 0-15.3-4.4-15.3-11.9 0-7.9 6.9-12.2 15.3-12.2 6.9 0 13.6 2.3 17.1 7v10.1zm46.7 19.4h21.3V140.1h-21.3v111.8zm79.6-16.9c-4.7 0-7.4-3.9-7.4-8.9v-36.6h16.4v-18.6h-16.4v-22.1h-21.5v22.1h-13.4v18.6h13.4v42.3c0 14.4 8 22.1 23 22.1 8.9 0 14.6-2.3 17.8-5.2l-4.5-16.1c-1.2 1.2-4.2 2.4-7.4 2.4zm77.6-66.1c-13.2 0-23.3 6.4-28.5 12.6v-41.4H533v111.8h21.3v-54.5c3.7-4.9 10.2-9.6 18.4-9.6 9.2 0 15.1 3.5 15.1 14.8v49.3h21.3v-57.5c0-15.8-8.5-25.5-26.3-25.5z"
/>
</svg>
</div>
</div>
<ul>
<p class="listHeadertext">
<span>Надаючи</span> код або документи особа чи її представник:
</p>
<li>
- надає згоду лікарю на обробку персональних даних пацієнта, для
якого створюється запис в реєстрі пацієнтів Електронної системи
охорони здоров’я;
</li>
<li>
- надає згоду лікарю створити або при необхідності оновити запис про
пацієнта у системі ЕСОЗ від імені особи або його представника.
</li>
</ul>
</section>
<section class="middleSection">
<h5 class="title">
ІНФОРМОВАНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ
</h5>
<p class="sectiontext">
Я, <%=get_in(assigns, ~w(person full_name)a)%>, повідомлений/а,
що обробка моїх персональних даних здійснюється з метою
забезпечення прав та гарантій пацієнта на вибір лікаря, отримання
медичних послуг та лікарських засобів за програмою медичних гарантій
та даю згоду на внесення закладу <%=get_in(assigns, ~w(legal_entity name)a) %>, ЄДПРОУ:
<%=get_in(assigns, ~w(legal_entity edrpou)a)%> моїх наступних
персональних даних до Електронної системи охорони здоров’я
</p>
<table style="width:100%">
<tr>
<td class="rowName">Прізвище, Ім’я, По батькові</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person full_name)a)%>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">Дата народження</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person birth_date)a)%>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">Стать</td>
<td>
<%=if get_in(assigns, ~w(person gender male)a) do %> чоловіча <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person gender female)a) do %> жіноча <% end %>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">Місто народження, країна</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person birth_settlement)a) %>, <%=get_in(assigns, ~w(person birth_country)a) %>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">Контактні номери телефонів</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person phones)a)%>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">Адреса електронної пошти</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person email)a)%>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">Документ, що посвідчує особу:</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person documents type)a) %> <%=get_in(assigns,
~w(person documents number)a) %><%=if get_in(assigns, ~w(person documents issued_by)a) do %>, <%=get_in(assigns,
~w(person documents issued_by)a) %> від <%=get_in(assigns, ~w(person documents issued_at)a) %> <% end %>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">РНОКПП (за наявності)</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person tax_id)a)%>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">
Унікальний номер запису в Єдиному державному реєстрі (за
наявності)
</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person unzr)a)%>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="even">
Адреса місця фактичного проживання або перебування
</td>
<td>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence zip)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence zip)a) %>, <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence street_type)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence street_type)a) %> <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence street)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence street)a) %>, <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence building)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence building)a) %>, <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence apartment)a) do %> кв <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence apartment)a) %>, <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence settlement_type)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence settlement_type)a) %> <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence settlement)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence settlement)a) %>, <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence region)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence region)a) %> р-н, <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence area)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence area)a) %> обл. <% end %>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">
Контакти довіреної особи пацієнта для повідомлення у разі настання
екстреного випадку
</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person emergency_contact full_name)a) %>
<%=get_in(assigns, ~w(person emergency_contact phones)a) %>
</td>
</tr>
</table>
<p>
Я погоджуюсь на використання та обробку моїх персональних даних за
умови забезпечення їх захисту відповідно до вимог Закону України “Про
захист персональних даних”.
</p>
</section>
<div class="bottomBlock">
<div class="signature">(Підпис пацієнта)</div>
<div class="date"><%=get_in(assigns, ~w(printout_form_date)a)%></div>
</div>
</div>
</body>
</html>
Person request incapacity printout form
<!DOCTYPE html>
<html lang="en">
<head>
<meta charset="UTF-8" />
<meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1.0" />
<title>
РЕЄСТРАЦІЯ ЗАПИСУ ПРО ПАЦІЄНТА В ЕЛЕКТРОННІЙ СИСТЕМІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
ЗАКОННИМ ПРЕДСТАВНИКОМ
</title>
<style>
@media print {
#content,
#page {
width: 100%;
margin: 0;
}
@page {
margin: 1cm;
}
body {
font: 11pt Georgia, "Times New Roman", Times, serif;
line-height: 1.3;
background: #fff !important;
color: #000;
-webkit-print-color-adjust: exact;
color-adjust: exact;
}
h1 {
font-size: 24pt;
}
h2,
h3,
h4 {
font-size: 13pt;
/* margin-bottom: 25px; */
}
a {
page-break-inside: avoid;
}
blockquote {
page-break-inside: avoid;
}
h1,
h2,
h3,
h4,
h5,
h6 {
page-break-after: avoid;
page-break-inside: avoid;
}
img {
page-break-inside: avoid;
page-break-after: avoid;
}
table,
pre {
page-break-inside: avoid;
}
ul,
ol,
dl {
page-break-before: avoid;
}
a:link,
a:visited,
a {
background: transparent;
color: #520;
font-weight: bold;
text-decoration: underline;
text-align: left;
}
a {
page-break-inside: avoid;
}
a[href^="http"]:after {
content: " <" attr(href) "> ";
}
a:after > img {
content: "";
}
article a[href^="#"]:after {
content: "";
}
a:not(:local-link):after {
content: " <" attr(href) "> ";
}
.entry iframe,
ins {
display: none;
width: 0 !important;
height: 0 !important;
overflow: hidden !important;
line-height: 0pt !important;
white-space: nowrap;
}
.embed-youtube,
.embed-responsive {
position: absolute;
height: 0;
overflow: hidden;
}
#header-widgets,
nav,
aside.mashsb-container,
.sidebar,
.mashshare-top,
.mashshare-bottom,
.content-ads,
.make-comment,
.author-bio,
.heading,
.related-posts,
#decomments-form-add-comment,
#breadcrumbs,
#footer,
.post-byline,
.meta-single,
.site-title img,
.post-tags,
.readability {
display: none;
}
.entry:after {
content: "\ Alle Rechte vorbehalten. (c) 2014 - 2016 TechBrain - techbrain.de";
color: #999 !important;
font-size: 1em;
padding-top: 30px;
}
#header:before {
content: "\ Vielen herzlichen Dank für das Ausdrucken unseres Artikels. Wir hoffen, dass auch andere Artikel von uns Ihr Interesse wecken können.";
color: #777 !important;
font-size: 1em;
padding-top: 30px;
text-align: left !important;
}
p,
address,
li,
dt,
dd,
blockquote {
font-size: 100%;
}
code,
pre {
font-family: "Courier New", Courier, mono;
}
ul,
ol {
list-style: square;
margin-left: 18pt;
}
li {
line-height: 1.6em;
}
}
.headerLogoHolder {
display: flex;
justify-content: flex-start;
align-items: center;
position: relative;
}
.svgHolder {
position: absolute;
right: 0;
bottom: 0;
}
.pageHolder {
margin: 0;
padding: 1rem;
padding-top: 2rem;
font-style: 16px;
float: none;
}
.listHeadertext {
margin-bottom: 0;
}
ul {
list-style-type: none;
margin-left: 0;
padding-left: 0;
}
h1,
h2,
h3,
h4 {
text-align: left;
}
.title {
text-align-last: left;
}
.sectiontext {
text-align-last: left;
}
.bottomBlock {
display: flex;
justify-content: space-between;
align-items: center;
}
.signature {
text-decoration: overline;
padding-top: 2rem;
}
.date {
text-decoration: underline;
}
table {
font-size: 10pt;
}
table tr:nth-child(odd) {
background-color: #efefef;
}
table tr:nth-child(even) {
background-color: #fff;
}
.rowName {
width: 30%;
}
td {
text-align: left;
vertical-align: top;
}
</style>
</head>
<body>
<div class="pageHolder">
<section>
<div class="headerLogoHolder">
<h5 class="title">
РЕЄСТРАЦІЯ ЗАПИСУ ПРО ПАЦІЄНТА<br />
В ЕЛЕКТРОННІЙ СИСТЕМІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я<br />
ЗАКОННИМ ПРЕДСТАВНИКОМ
</h5>
<div class="svgHolder">
<svg {...props} viewBox="0 0 610 271" width="100" height="100">
<path
fill="#ffe08b"
d="M172.8 1.9c-18.4 0-43.1 5.1-76 30.4C27.7 85.5 2.3 162.8 2.3 202.7c0 31 13.3 66.5 51.3 66.5 26.6 0 62.7-10.1 101.4-57.7 1.3-5.7-2.5-10.8-8.2-10.8-27.9 24.1-43.7 36.7-66.5 36.7-17.1 0-30.4-14.6-30.4-36.1 0-25.3 4.4-45.6 8.9-56.4 91.2-25.3 154-57 154-105.2-.1-16.3-14.7-37.8-40-37.8zm-12.7 19.6c11.4 0 14.6 8.2 14.6 14.6 0 5.7-5.1 24.7-24.7 43.1-23.4 22.2-43.1 34.2-84.9 46.9C72.7 107.7 87.3 78.6 112 52c22.8-24.8 39.2-30.5 48.1-30.5z"
/>
<path
fill="#71cefb"
d="M183.8 184H131v-43.9h-23.8v111.8H131V205h52.8v46.9h24V140.1h-24V184zm86.3-15.1c-24.6 0-41.9 18.9-41.9 42.4 0 26 18.6 42.6 43.3 42.6 12.6 0 25.3-3.9 33.4-11.2l-9.4-13.7c-5.2 5-14.8 8-21.6 8-13.7 0-22-8.6-23.3-18.8h60.2v-4.7c-.1-26.5-16.5-44.6-40.7-44.6zm-19.9 34.9c1-8 6.7-17.9 20-17.9 14.1 0 19.4 10.2 20 17.9h-40zm114.7-34.9c-12.7 0-25.5 4-35.4 12.7l8 14.3c6.9-6.4 14.9-9.6 23.6-9.6 10.7 0 17.8 5.4 17.8 13.6v10.9c-5.4-6.4-14.9-9.9-25.7-9.9-12.9 0-28.2 7.2-28.2 26.2 0 18.1 15.3 26.8 28.2 26.8 10.6 0 20.1-3.9 25.7-10.4v8.4h21.3v-52.3c0-23.3-16.9-30.7-35.3-30.7zm14 63.6c-3.5 4.7-10.2 7-17.1 7-8.4 0-15.3-4.4-15.3-11.9 0-7.9 6.9-12.2 15.3-12.2 6.9 0 13.6 2.3 17.1 7v10.1zm46.7 19.4h21.3V140.1h-21.3v111.8zm79.6-16.9c-4.7 0-7.4-3.9-7.4-8.9v-36.6h16.4v-18.6h-16.4v-22.1h-21.5v22.1h-13.4v18.6h13.4v42.3c0 14.4 8 22.1 23 22.1 8.9 0 14.6-2.3 17.8-5.2l-4.5-16.1c-1.2 1.2-4.2 2.4-7.4 2.4zm77.6-66.1c-13.2 0-23.3 6.4-28.5 12.6v-41.4H533v111.8h21.3v-54.5c3.7-4.9 10.2-9.6 18.4-9.6 9.2 0 15.1 3.5 15.1 14.8v49.3h21.3v-57.5c0-15.8-8.5-25.5-26.3-25.5z"
/>
</svg>
</div>
</div>
<ul>
<p class="listHeadertext">
<span>Надаючи</span> код або документи особа чи її представник:
</p>
<li>
- надає згоду лікарю на обробку персональних даних пацієнта, для
якого створюється запис в реєстрі пацієнтів Електронної системи
охорони здоров’я;
</li>
<li>
- надає згоду лікарю створити або при необхідності оновити запис про
пацієнта у системі ЕСОЗ від імені особи або його представника.
</li>
</ul>
</section>
<section class="middleSection">
<h5 class="title">
ІНФОРМОВАНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ
</h5>
<p class="sectiontext">
Я, <%=get_in(assigns, ~w(person confidant_person primary full_name)a)%>, контактний номер телефону
<%=get_in(assigns, ~w(person confidant_person primary phones)a)%> та
адреса електронної пошти (за наявності) <%=get_in(assigns,
~w(person confidant_person primary email)a)%>, повідомлений/а, що обробка персональних даних
здійснюється з метою забезпечення прав та гарантій пацієнта на вибір
лікаря, отримання медичних послуг та лікарських засобів за програмою
медичних гарантій та даю згоду на внесення закладу <%=get_in(assigns, ~w(legal_entity name)a) %>,
ЄДПРОУ:<%=get_in(assigns, ~w(legal_entity edrpou)a)%>
персональних даних особи до Електронної системи охорони здоров’я
законним представником особи якої я являюсь згідно документа:
<%=get_in(assigns, ~w(person confidant_person primary documents_relationship type)a) || "––" %> <%=get_in(assigns,
~w(person confidant_person primary documents_relationship number)a) %><%=if get_in(assigns,
~w(person confidant_person primary documents_relationship issued_by)a) do %>, <%=get_in(assigns,
~w(person confidant_person primary documents_relationship issued_by)a) %> від <%=get_in(assigns,
~w(person confidant_person primary documents_relationship issued_at)a) %> <% end %>
</p>
<table style="width:100%">
<tr>
<td class="rowName">Прізвище, Ім’я, По батькові</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person full_name)a)%>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">Дата народження</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person birth_date)a)%>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">Стать</td>
<td>
<%=if get_in(assigns, ~w(person gender male)a) do %> чоловіча <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person gender female)a) do %> жіноча <% end %>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">Місто народження, країна</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person birth_settlement)a) %>, <%=get_in(assigns, ~w(person birth_country)a) %>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">Контактні номери телефонів</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person phones)a)%>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">Адреса електронної пошти</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person email)a)%>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">Документ, що посвідчує особу:</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person documents type)a) %> <%=get_in(assigns,
~w(person documents number)a) %><%=if get_in(assigns, ~w(person documents issued_by)a) do %>, <%=get_in(assigns,
~w(person documents issued_by)a) %> від <%=get_in(assigns, ~w(person documents issued_at)a) %> <% end %>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">РНОКПП (за наявності)</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person tax_id)a)%>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">
Унікальний номер запису в Єдиному державному реєстрі (за
наявності)
</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person unzr)a)%>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="even">
Адреса місця фактичного проживання або перебування
</td>
<td>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence zip)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence zip)a) %>, <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence street_type)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence street_type)a) %> <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence street)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence street)a) %>, <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence building)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence building)a) %>, <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence apartment)a) do %> кв <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence apartment)a) %>, <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence settlement_type)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence settlement_type)a) %> <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence settlement)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence settlement)a) %>, <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence region)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence region)a) %> р-н, <% end %>
<%=if get_in(assigns, ~w(person addresses residence area)a) do %> <%=get_in(assigns, ~w(person addresses residence area)a) %> обл. <% end %>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="rowName">
Контакти довіреної особи пацієнта для повідомлення у разі настання
екстреного випадку
</td>
<td>
<%=get_in(assigns, ~w(person emergency_contact full_name)a) %>
<%=get_in(assigns, ~w(person emergency_contact phones)a) %>
</td>
</tr>
</table>
<p>
Я погоджуюсь на використання та обробку моїх персональних даних за
умови забезпечення їх захисту відповідно до вимог Закону України “Про
захист персональних даних”.
</p>
</section>
<div class="bottomBlock">
<div class="signature">(Підпис законного представника пацієнта)</div>
<div class="date"><%=get_in(assigns, ~w(printout_form_date)a)%></div>
</div>
</div>
</body>
</html>