Actual print form
Print form fields
| declaration request | Man |
|---|---|
| 1. ПАЦІЄНТ | |
| 1.1. Прізвище | data.person.last_name |
| 1.2. Ім’я | data.person.first_name |
| 1.3. По-батькові | data.person.second_name |
| 1.4. Дата народження | data.person.birth_date |
| 1.5. Місто, країна народження | data.person.birth_settlement + data.person.birth_country |
| 1.6. Стать | data.person.gender |
| 1.7. Контактні дані | |
| 1.7.1. Контактний номер телефону | data.person.phones.number |
| 1.7.2. Адреса електронної пошти (за наявності) | data.person.email |
| 1.7.3. Бажаний спосіб зв’язку | data.person.preferred_way_communication |
| 1.8. Документ, що посвідчує особу: | |
| 1.8.1.Тип документа: | data.person.documents.type |
| 1.8.2. Серія (за наявності), номер, дата та орган видачі документа, термін дії документа (за наявності). | data.person.documents.number + data.person.documents.issued_by + data.person.documents.issued_at |
| 1.9. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта | data.person.tax_id |
| 1.10. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) | data.person.unzr |
| 1.11. Адреса місця фактичного проживання або перебування | data.person.addresses.zip + data.person.addresses.street_type + data.person.addresses.street + data.person.addresses.building + data.person.addresses.apartment + data.person.addresses.settlement_type + data.person.addresses.settlement + data.person.addresses.region + data.person.addresses.area |
| 1.12. Довірена особа пацієнта для повідомлення у разі настання екстреного випадку з пацієнтом | |
| 1.12.1. Прізвище, ім’я, по-батькові | data.person.emergency_contact.last_name+ data.person.emergency_contact.first_name + data.person.emergency_contact.second_name |
| 1.12.2. Контактний номер телефону | data.person.emergency_contact.phones.number |
| 2. ЛІКАР, ЯКИЙ НАДАЄ ПМД | |
| 2.1. Прізвище, ім’я, по-батькові | data.employee.party.last_name + data.employee.party.first_name + data.employee.party.second_name |
| 2.2. Контактний номер телефону | data.employee.party.phones.number |
| 2.3. Адреса електронної пошти | data.employee.party.email |
| 2.4. Посада лікаря-спеціаліста | data.employee.position |
| 3. НАДАВАЧ ПМД | |
| 3.1. Повне найменування / П.І.Б. | data.legal_entity.name |
| 3.2. Код ЄДРПОУ | data.legal_entity.edrpou |
| 3.3. Контактний номер телефону | data.division.phones.number |
| 3.4. Адреса електронної пошти | data.division.email |
| 3.5. Адреса місця надання медичних послуг лікарем, який надає ПМД | data.division.addresses.zip + data.division.addresses.street_type + data.division.addresses.street + data.division.addresses.building + data.division.addresses.apartment + data.division.addresses.settlement_type + data.division.addresses.settlement + data.division.addresses.region + data.division.addresses.area |
| 4. ЗАКОННИЙ ПРЕДСТАВНИК ПАЦІЄНТА | |
| 4.1. Прізвище, ім’я, по-батькові | data.person.confidant_person.last_name + data.person.confidant_person.first_name + data.person.confidant_person.second_name |
| 4.2. Тип, серія (за наявності), номер, дата видачі документа, що посвідчує особу законного представника, та орган, що його видав | data.person.confidant_person.documents_person.type + data.person.confidant_person.documents_person.number + data.person.confidant_person.documents_person.issued_by + data.person.confidant_person.documents_person.issued_at |
| 4.3. Тип, серія (за наявності), номер, дата видачі, термін дії (за наявності) документа, що засвідчує повноваження законного представника, орган, що його видав | data.person.confidant_person.documents_relationship.type + data.person.confidant_person.documents_relationship.number + data.person.confidant_person.documents_relationship.issued_by + data.person.confidant_person.documents_relationship.issued_at |
| 4.4. Номер телефону | data.person.confidant_person.phones.number |
| 4.5. Адреса електронної пошти (за наявності) | data.person.confidant_person.email |
| 4.6. Бажаний спосіб зв’язку | data.person.confidant_person.preferred_way_communication |
| 6. ДАТА ПОДАННЯ ДЕКЛАРАЦІЇ | data.person.confidant_person.now |