[MAN] Medication request

Medication request printout form
<!DOCTYPE html>
<html lang="en">

<head>
    <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8">
    <meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1.0">
    <meta http-equiv="X-UA-Compatible" content="ie=edge">
    <title>ЕЛЕКТРОННИЙ РЕЦЕПТ</title>
    <style>
        * {
            padding: 0;
            margin: 0;
            font-family: Calibri, sans-serif;
            font-size: 12px;
        }

        html {
            border: 1px solid #000;
            width: 134mm;
        }

        body {
            margin: 5mm;
        }

        .container {
            margin: auto;
            width: 122mm;
        }

        .header {
            display: flex;
            justify-content: space-between;
            align-items: center;
        }

        .bar {
            width: 70mm;
            height: 10mm;
        }

        h1 {
            font-size: 16px;
            font-weight: bold;
        }

        h1 span {
            font-weight: normal;
        }

        h2 {
            font-size: 14px;
            font-weight: bold;
            padding-bottom: 10px;
        }

        .table-about {
            padding-top: 10px;
            padding-bottom: 10px;
        }

        .table-about tr {
            padding-bottom: 7px;
        }

        .table-about tr>td {
            min-width: 195px;
        }

        .table-receipt {
            width: calc(100% + 39px);
            margin-left: -20px;
            padding-top: 5px;
            padding-bottom: 5px;
            border-spacing: 0px;
        }

        .table-receipt tr:nth-child(2n + 1) {
            background: #eee;
            padding-bottom: 7px;
        }

        .table-receipt tr td {
            padding: 5px 0px 5px 20px;
        }

        .table-receipt tr td:last-child {
            padding: 5px 5px 5px 20px;
        }

        .table-receipt tr>td {
            min-width: 180px;
        }

        .text-bold {
            font-size: 14px;
            font-weight: bold;
        }

        .comments {
            margin: 10px 0;
        }

        .comments p {
            font-size: 10px;
        }

        .code {
            border-top: 1px dashed #000;
        }

        .code p {
            font-size: 17px;
            padding-top: 10px;
            text-transform: uppercase;
        }

        @media print {
            body {
                -webkit-print-color-adjust: exact;
            }
        }
    </style>
</head>

<body>
    <div class="container">
        <div class="header">
            <h1>
                ЕЛЕКТРОННИЙ РЕЦЕПТ <br />
                № <%=get_in(assigns, ~w(request_number)a) %>
            </h1>
            <img class="bar" src="<%= render_barcode(assigns[:request_number], xdim: 2, margin: 0) %>" alt="barcode" />
        </div>
        <table class="table-about">
            <tbody>
                <tr>
                    <td>
                        <h2>ІНФОРМАЦІЙНА ДОВІДКА</h2>
                    </td>
                    <td></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Дата виписування рецепту:</td>
                    <td><%=get_in(assigns, ~w(created_at)a) %></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Дійсний до:</td>
                    <td><%=get_in(assigns, ~w(dispense_valid_to)a) %></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Джерело фінансування:</td>
                    <td><%=get_in(assigns, ~w(program name)a) %></td>
                </tr>
            </tbody>
        </table>

        <table class=" table-receipt">
            <tbody>
                <tr>
                    <td>Прізвище, ініціали хворого:</td>
                    <td><%=get_in(assigns, ~w(person short_name)a) %></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Вік хворого:</td>
                    <td><%=get_in(assigns, ~w(person age)a) %></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Назва лікарського засобу:</td>
                    <td class="text-bold"><%=get_in(assigns, ~w(medication name)a) %></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Кількість лікарського засобу:</td>
                    <td class="text-bold">
                        № <%=get_in(assigns, ~w(medication_qty)a) %>
                    </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Термін лікування:</td>
                    <td class="text-bold">
                        з <%=get_in(assigns, ~w(started_at)a) %> по
                        <%=get_in(assigns,~w(ended_at)a) %>
                    </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Спосіб застосування:</td>
                    <td class="text-bold">
                        <%=get_in(assigns, ~w(dosage_instruction_text)a) %>
                    </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Прізвище, ініціали лікаря:</td>
                    <td>
                        <%=get_in(assigns, ~w(employee short_name)a) %>
                    </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>
                        Телефон лікаря:
                    </td>
                    <td>
                        <%=get_in(assigns, ~w(employee phone_number)a) %>
                    </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Найменування закладу охорони здоров'я або ПІБ ФОП</td>
                    <td>
                        <%=get_in(assigns, ~w(legal_entity name)a) %>, <%=get_in(assigns,
            ~w(division name)a) %>
                    </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Місцезнаходження закладу охорони здоров'я або ФОП*</td>
                    <td>
                        <% division_address = get_in(assigns, ~w(division address)a) %>
                        <%=Keyword.get(division_address, :zip) %>
                        <%=Keyword.get(division_address, :street_type) %>
                        <%=if Keyword.get(division_address, :street) do %>
                        <%=Keyword.get(division_address, :street) %>, <% end %>
                        <%=if Keyword.get(division_address, :building) do %> буд.
                        <%=Keyword.get(division_address, :building) %>, <% end %>
                        <%=if Keyword.get(division_address, :apartment) do %> кв.
                        <%=Keyword.get(division_address, :apartment) %>, <% end %>
                        <%=Keyword.get(division_address, :settlement_type) %>
                        <%=if Keyword.get(division_address, :settlement) do %>
                        <%=Keyword.get(division_address, :settlement) %>, <% end %>
                        <%=if Keyword.get(division_address, :region) do %>
                        <%=Keyword.get(division_address, :region) %> район, <% end %>
                        <%=if Keyword.get(division_address, :area) do %>
                        <%=Keyword.get(division_address, :area) %> область <% end %>
                    </td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Код за ЄДРПОУ / РНОКПП**</td>
                    <td><%=get_in(assigns, ~w(legal_entity edrpou)a) %></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>
                        Реквізити ліцензії на провадження господарської діяльності з
                        медичної практики
                    </td>
                    <td>
                        <% legal_entity_license = get_in(assigns, ~w(legal_entity license)a) %>
                        <%=if Keyword.get(legal_entity_license, :license_number) do %>№
                        <%=Keyword.get(legal_entity_license, :license_number) %>, <% end %>
                        видана на: <%=Keyword.get(legal_entity_license, :what_licensed) %>, дата видачі
                        <%=Keyword.get(legal_entity_license, :issued_date) %>, орган
                        що видав <%=Keyword.get(legal_entity_license, :issued_by)
            %>, термін дії: з <%=Keyword.get(legal_entity_license, :active_from_date) %>
                        <%=if Keyword.get(legal_entity_license, :expiry_date) do %> по
                        <%=Keyword.get(legal_entity_license, :expiry_date) %><% end %>, номер наказу
                        <%=Keyword.get(legal_entity_license, :order_no) %>.
                    </td>
                </tr>
            </tbody>
        </table>

        <div class="comments">
            <p>* Місце проживання (місце провадження діяльності) ФОП.</p>
            <p>
                ** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились
                від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків
                та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у
                паспорті, зазначаються серія (за наявності) та номер паспорта.
            </p>
        </div>

        <div class="code">
            <p>
                КОД ПІДТВЕРДЖЕННЯ: <%=get_in(assigns,
            ~w(person authentication_method)a) %>
            </p>
        </div>
    </div>
</body>

</html>